COVID-19-Schutzimpfung (Corona Impfung)

Patientinnen und Patienten,

die Patient/in unserer Praxis sind
älter als 12 Jahre sind

können sich per Online-Formular in unserer Praxis zur Vereinbarung eines Impftermins melden.

Bitte beachten Sie:

Keine telefonischen Anfragen und nochmalige Nachfragen per Email zu Impfterminen, da diese unsere Arbeit unnötig behindern und verzögern.
Individuelle Impftermine sind nicht möglich.
Wir verimpfen je nach Verfügbarkeit die Impfstoffe Moderna und Biontech

Vielen Dank!

Online-Formular

Ich bin bereits Patient/in dieser Praxis. *

Ich bin über 18 Jahre alt.

Ja, mir ist bekannt, dass der Impfstoff nicht ausgesucht werden kann.

Keinesfalls AstraZeneca

Zu welcher Impfung möchten Sie sich anmelden? *

1. Impfung

Bitte tragen Sie hier das Impfdatum und den Impfhersteller Ihrer Erstimpfung ein.

Impfdatum der 1. Impfung

2. Impfung

Bitte tragen Sie hier das Impfdatum und den Impfhersteller Ihrer Zweit-Impfung ein.

Impfdatum der 2. Impfung

Impfhersteller der 2. Impfung

Wo haben Sie die 2. Impfung erhalten?

Ja, ich werde zum Impftermin folg. notwendigen Formblätter ausgefüllt mitbringen:

1. „Aufklärungsmerkblatt“
2. „Anamnese und Einwilligungserklärung“ für "mRNA-Impfstoffe" und "Vektor-Impfstoffe" und
3. Impfausweis und Versichertenkarte

Zustimmung *

Ja, ich gebe meine Zustimmung für die Verarbeitung meiner personenbezogenen Daten – gemäß der Datenschutzerklärung – zur Bearbeitung und Beantwortung dieser Anfrage. *

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